2012-05-11
引号: | OA012000600201105003 | 生成日期: | 2011-05-30 |
职工姓名
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性别
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出生日期
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年 月 日
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身份证号码
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联系电话
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家庭地址
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邮政编码
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工作单位
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联系电话
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单位地址
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邮政编码
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职业、工种或工作岗位
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参加工作 时间
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事故时间、地点及主要原因
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诊断时间
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受伤害部位
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职业病名称
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接触职业病
危害岗位
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接触职业病
危害时间
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受伤害经过简述(可附页)
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申请事项:
申请人签字:
年 月 日
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用人单位意见:
经办人签字
(公章)
年 月 日
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社
会
保
险
行
政
部
门
审
查
资
料
和
受
理
意
见
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经办人签字:
年 月 日
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负责人签字:
(公章)
年 月 日
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备注:
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